불임클리닉 -불임이란 일반적으로 결혼 후 원만한 부부관계를 가져도 1년 이내에 임신이 되지 않는 경우로 엄밀히 말해 병이라고 단정지을 수 없지만 일정 기간이 지나도록 임신을 못하는 상태를 말합니다. 이 일정기간을 보통은 1년으로 보지만 의사들에 따라서는 2~3년으로 보는 경우도 있습니다. 일반적인 경우 결혼 후 1년 내에 85%정도가 임신을 하게 되며 임신 가능성은 결혼 1개월 내 25%, 6개월 내에 70%, 1년 내에 85%정도 됩니다. 남녀의 임신능력은 남녀 모두 24세에 최고가 되며 이후 매 5년마다 임신에는 2배의 기간이 더 필요하며 35세 이후의 임신능력은 급격히 저하됩니다.
불임은 남녀 모두에게 또는 남자나 여자 쪽에 원인이 있는 경우로 분류되며 남자 쪽에 불임은 원인이 있을 때를 남성불임증, 여자 쪽에 불임의 원인이 있을 때는 여성불임증이라 합니다. 통계적으로 남성불임증 또는 여성불임증을 합하여 70%, 남성 여성불임이 복합하여 20% 가량이고 그 밖에 원인 불병 요인이 10~15% 정도 됩니다.
여성의 배란시기를 맞추어 채취된 남편의 정액을 세척, 선별하여 적정농도의 정자를 주입기구를 이용하여 여성의 자궁강 내로 직접 주입함으로써 자궁경부를 통과하는 동안 정자의 수와 운동성의 소실을 방지할 수 있도록 도와주어 체내임신을 유도하는 불임치료 방법입니다. 이 시술법은 간단하고 시술비용의 부담이 적고 비교적 경미한 불임증의 환자에게 효과적인 치료가 될 수 있으나 중증의 환자에게는 시험관 아기 시술에 비해 치료효과가 떨어지며 난관이 폐쇄된 환자에게는 그 적용이 불가능한 치료 방법입니다. 이 치료방법의 시술 당 임신율은 보통 10~15% 정도로 보고되고 있습니다.
복강경이나 질식초음파를 통해 채취한 난자와 시험관에서 미리 세척 처리한 남편의 정자를 함께 다시 복강경을 통해 수정장소인 난관에 이식하여 체내수정으로 임신을 유도하는 방법입니다. 수정이 여성체내의 생식기 내에서 이루어지게 되므로 정상적인 임신과 마찬가지로 난관에서 수정된 배아는 자궁으로 들어와 착상이 이루어지게 됩니다.
자연유산은 임신의 가장 흔한 합병증이고, 아이를 원하는 부부에게 심각한 정신적인 상실감을 줍니다. 인간 임신의 약 70%가 생명력을 얻는데 실패하고 약 50%는 첫 월경 소실기 전에 생명력을 잃어 버립니다. 대부분의 이런 임신소실을 간과합니다. hCG를 이용하는 최근의 민감도가 높은 연구에서는 착상 후에 실제로 임신소실율이 31%로 보고되고 있습니다. 임상적으로 인식되는 임신에서 20주 이전에서 15%의 임신소실이 있습니다.
전통적으로 습관성 유산은 마지막 생리 개시일 이후 20주 이전에 임상적으로 임신 소실이 반복적으로 3번 이상 일어나는 것으로 정의되어져 있습니다. 이것은 대개 유병률이 1/300 정도이나 임신소실의 임상적 고찰은 2번의 지속적 자연유산이 생긴 경우 특히, 임신소실 전에 태아 심장 운동이 인지된 경우, 임신부의 나이가 25세 이상인 경우, 어렵게 임신을 하게 된 경우에 시작되어져야 합니다. 역사적 조사에서 4번의 자연 유산 후에도 위험도는 40~50%를 나타냈습니다.
부모의 염색체 이상은 가장 확실한 습관적 유산의 원인입니다. 이러한 염색체 이상은 습관적 유산을 경험한 부부의 5%에서 보입니다. 다른 요인들은 해부적 이상(12%), 내분비적 문제(17%), 감염(5%), 면역학적 유산(50%)에서 일치되어 왔습니다. 다른 부가적 요소들이 관련되어져 왔고, 증례의 10%를 차지합니다. 지속력 평가 후에도 증례의 60%에서 잠재적 원인은 설명하지 못합니다.
원인이 규명된 경우, 해당 원인의 치료가 우선적입니다. 최근 이식생물학 및 분자면역학의 발전과 함께 반복적 유산에서의 새로운 치료방법의 등장이 기대됩니다. 그러나 새로운 치료방법을 임상에서 응용하기 전에는 필히 대조군을 동원한 표준화 임상연구를 통하여 그 안정성과 효과에 대한 과학적인 이론적 근거가 확립되어야 합니다.
부부 중 1명 이상이 ‘염색체 전이’로 진단된 경우에는 향후 임신을 시도하기 전에 필히 유전학적 상담을 하여야 합니다. 아직 부모 측 염색체 이상에 대한 효과적 치료방법은 없으나 최근 시험관 수정 후에 각 배아에서 유전적 검사를 통하여 정상적인 배아만을 자궁 내 이식하는 방법이 고안되고 있습니다. 상동염색체를 가지는 Robersonian translocation에서는 기증자의 정액 또는 난자를 이용하여 인공수정을 시도할 수도 있습니다. 임신 시에는 필히 융모막 검사 또는 양수검사를 실시하여 태아의 염색체검사를 실시하여야 합니다. 정상적인 염색체를 가졌다고 하더라도 전 임신에서 비정배체 유산(aneupliod abortion)을 경험하였을 경우에는 역시 향후 임신에서 재발할 확률이 높기 때문에 역시 태아의 염색체 검사를 실시하여야 합니다.
각 구조적 이상에 대한 원인별 치료를 하여야 합니다.
대부분의 자궁근종을 크더라도 반복유산과는 관계 없는데, 그 크기 및 숫자보다는 근종의 위치가 더욱 중요합니다.
그러나 점막하 자궁근종이 있으면서, 임신 제2삼분기에서 한 번 이상의 유산이 있었거나, 또는 임신 제1삼분기에서 두 번 이상의 유산이 있는 경우에는 개복술 또는 자궁내시경 등으로 수술적 제거를 시행하는 것이 권장됩니다.
대부분의 경우에서, 자궁내시경을 통하여 미세수술가위, 레이져(Nd:YAG, KTP-532, or argon), EH는 절제경(resectoscope)을 이용하여 제거합니다. 이러한 3가지 방법의 치료효과에 대한 비교는 아직 없으나 시술자의 경험이 무엇보다도 중요합니다.
이와 같은 유착제거 후 재유착을 예방하기 위하여 자궁내피막장치 또는 Foley catheter balloon을 7~14일 간 자궁 내에 삽입합니다. 자궁내막의 재상을 위하여 약 60~90일간 고용량 estrogen을 투여합니다.
Shirodkar식 또는 McDonald식의 질식자궁경부원주봉합법(transcervial cervical cerclage)이 권장되며 1~1회의 질식 수술의 실패 후 자궁경관에 깊은 상흔이 있을 경우에는 개복 후에 자궁경협부를 돌려 묶어주는 복식자궁경 협부봉합술(transabdominal cervioisthmic cerclage)이 권장되기도 합니다.
치료방법이 자궁기형의 종류에 따라 달라질 수 있으나, 대부분에서 관찰, 자궁경부 원주봉합법, 또는 수술적 교정 등의 세 가지 방법이 단독, 또는 복합적으로 응용될 수 있습니다. 자궁경부 봉합술이 응용되는 이유는 자궁기형의 약 30%에서 자궁경부무력증이 보고되고 있기 때문입니다.
과거에는 Tompkin식 등의 개복 후 자궁성형술이 응용되었으나, 최근에는 자궁내시경적 치료가 우선 선택됩니다. 자궁내시경은 진단과 동시에 수술을 병행할 수 있는 장점이 있으며, 시술 후 자궁내막의 재생을 위하여 약 2개월간 경우 ertrogen을 권장하는 학자들도 있습니다. 초근 초음파촬영 하에서 자궁내시경을 이용한 자궁성형술(transcervical metroplasty)도 소개되고 있습니다.
대부분에서 수술 없이 관찰하는 방법이 권장됩니다. 일부에서는 간혹 자궁경부원 주봉합법이 단독으로 응용되기도 합니다. 그러나 다른 원인 없이 임신 중기 이후 반복되는 유산에서는 Strassman식 등의 개복 후 자궁성형술이 응용될 수 있습니다.
황체지 결함에서는 배란유도 또는 황체호르몬을 투여합니다. 그러나 그 치료효과는 아직 미지수입니다. 배란 이후부터 황체호르몬을 질내로 투여하거나 또는 근주로서 임신 8주까지 투여할 수 있습니다. 황체기 결함이 진단되면, 적절한 치료의 평가는 치료주기에서 자궁내막 생검을 실시해 보는 것이 권장되기도 합니다. 안드로젠과다증(Hyperandrogen) 및 LH 갑상선 기능 저하증에서는 갑상선 호르몬 투여가 유용합니다. 이상의 방법으로 치료한 후에도 유산된 경우에는 유산산물의 염색체 검사를 실시하여야 합니다.
Shirodkar식 또는 Mcdonald식의 질식자궁경부원주봉합법(transabdominal cervioisthmic cerclage)이 권장되기도 합니다.
현재까지 습관성 유산에 있어서 면역학적 원인, 특히 동종면역의 분류는 확실한 지지를 받고 있지는 못하기 때문에 치료방법 역시 경험적 또는 연구단계에 머물고 있습니다. 수정란의 자궁내 착상은 일종의 반동종이식(semilallogenic)상태로써, 이에 근거한 모체의 면역학적 거부반응이 있을 수 있습니다. 이러한 이론적 배경으로 면역자근(immunostimulating) 및 면역억제(immunosupperssive)요법이 제안되고 있습니다.
임신 후에는 정신적 안정 및 태아의 자궁내 생존 확인을 위하여 주의 깊게 관찰하여야 합니다. 자궁외임신 및 융모성 질환이 증가하는 것을 염두에 두어야 합니다. 임신합병증에 대한 연구에서는 자연유산을 제외하고는 반복성 유산군 및 정상임신력군 사이에 차이가 없습니다. 그러나 항인지질항체 또는 자궁내 감염이 있는 경우 임신합병증이 높으므로 주의해야 합니다.
초기 임신에서 beta-hCG 검사는 유용합니다. 그러나 비정상적인 hCG 수치가 가장 중요한 것은 초음파 검사입니다. Beta-hCG는 임신진단 시부터 약 1500mlu/ml까지 연속적으로 시행하여야 하며, 초음파검사는 환자이선행유산시기에 도달할 때까지 2주 마다 시행합니다. 태아심박동이 정지한다면 즉각 소파술을 시행하여 태아조직의 염색체 검사를 실시하여야 합니다. 과거에 유산되었던 시기를 지나면 양수천자를 시행하여 태아의 염색체 검사를 실시합니다. 최근 모체혈액으로 태아의 염색체검사가 가능하다는 보고가 있는데 향후 그 임상적 이용이 기대됩니다.